OMGE临床指南：便秘

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胃肠病学和肝病学杂志 2002年12月第11卷第4期 焦志勇译　王伟岸校【中文正文】  
一、定义　便秘是一组症状而不是一种疾病。
患者的观点　不同的患者对便秘有不同的症状感受。一些患者(52%)认为排便费力即为便秘，一些患者则认为便秘是硬球状便(44%)或想排便时排不出大便(34%)或排便频次少(33%)即为便秘。
临床医生的观点　如果不服用泻剂的患者至少有下列两项在过去12个月有12周(即罗马Ⅱ标准)出现：
·每周排便少于3次
·排硬便的次数超过25%
·排便不净感的次数超过25%
·过度用力在25%以上的排便
·需要手指辅助排便
二、发病机制　便秘的原因很多，文献报道很多是重叠的，有时甚至是矛盾的病因，可能的病因见下。区别运动障碍和盆底障碍是有帮助的。最常见的原因是膳食纤维素摄入不足。
1、运动障碍：运动障碍可能有
2、盆底障碍：盆底和/或肛门外括约肌功能障碍(痉挛性盆底综合征、肛门痉挛、协同困难)；盆底梗阻包括直肠脱垂、肠疝(enterocele)、直肠膨出、直肠套叠。
应该注意的是，上述情况也可能是便秘和排便时反复性过分用力的结果。
3、便秘最常见的原因是功能性便秘或慢转运性便秘、肠易激综合征、出口梗阻。如果能将这些疾病鉴别开，将有助于采取针对性的个体化治疗。
研究发现衰老对结直肠功能的影响并不明显。老年人的便秘常常不是衰老的结果，而是可能与促进便秘的因素增多有关，如慢性疾病、不能运动、神经和精神疾患、药物和营养不当。
婴儿期和童年期最常见的便秘是功能性的而不是器质性的。但如治疗失败，有胎粪排出延迟或其他警报征象，婴幼儿患Hirschsprung的危险性高。
儿童便秘可与特殊的原因有关，如强制性入厕训练、性创伤、过分的父母干预和厕所恐怖症。
三、危险因素　危险环境、危险人群和危险因素
老年人**生便秘的可能性是成年人的5倍。这主要是由于饮食习惯、缺乏运动、服用药物和不良排便习惯等原因。便秘可导致过多的幻想，症状感觉也不同。
婴幼儿便秘是个特殊的临床问题。通常是功能性而不是器质性，大多数是由于不良排便习惯造成。
特发性STC或结肠无力症基本只发生于青年女性，妊娠晚期的女性也可发生便秘。

四、诊断和鉴别诊断
便秘的原因有多种，一些患者没有明确原因，他们常被诊断为肠易激综合征(IBS)或特发慢性便秘(包括STC和PFD)。
由于无金标准，自我叙述的症状虽不可靠，但是诊断必需的。
对正常排便的概念尚无共识。目前仍根据粪便性状积分作为有用的肠转运时间的指标。
系统地进行诊断是重要的，包括：病史采取、体格检查、诊断检查。
1、病史采取
·核对罗马Ⅱ标准
·询问是否神经病变
脊髓损伤
Parkinson病
多发性硬化症
·询问精神疾患
性侵害、暴力、创伤
对排便不寻常的态度和行为
抑郁/躯体化
进食障碍
·询问发病年龄(突发还是慢性)
突发可提示出口梗阻
·询问是否存在排便急迫感
有急迫：出口梗阻?
无急迫：结肠无力症?
·询问便秘家族史
2、体格检查
·叩诊(检查肠气)
·可触知粪块(loaded colon)
·直肠触诊
粪便的性状/嵌塞
有无直肠异物/或异常(肿瘤、痔疮、出血、肛裂、肛瘘、新生物)
是否有出血
括约肌是否紧张
3、诊断检查
·粪便分析(评估严重程度)
连续称量3天内排出的粪便；平均少于100g提示是便秘
·腹部X线(评价严重程度)
·放射学或内镜检查(评价或排除/阻塞)
巨结肠
乙状结肠冗长
结肠袋皱襞型式(pattern of haustral fold)
IBS病人(结肠袋皱襞长度正常)
结肠无力(长度较长但袋少结肠)
·肛门直肠功能检测(只适用于特定病例)
测压(在Hirschsprung病患者，无直肠肛门抑制性反射)
·肌电描记法：痉挛性PFD?
·直肠黏膜活组织检查
·乙酰胆碱酯酶染色可排除Hirschsprung病和结肠黏膜黑色素沉着
结肠转运时间(不透射线的标记物)
器质性、代谢性和内分泌性疾病可通过潜血实验、血细胞记数、甲状腺功能分析和血钙水平来排除。X平片可发现巨结肠，钡灌肠有助排除巨结肠，巨直肠和其他结肠直肠梗阻，乙状结肠镜检查和结肠镜检查可排除结构性疾病(裂隙、狭窄和肿瘤)
对于便秘，哪种实验和诊断方法可能有用目前仍无共识。例如：IBS由于病理生理不明和缺乏诊断性实验，仍是临床上的难题。肛门直肠压力测量、排便过程摄像和肌电描记法和不透射线物质运送时间的研究一样是复杂、费时的，需要专门的专业设备。
4、主要警惕症状(尤其50岁以上患者)

五、治疗方法　便秘治疗是对症的。目前研究集中在纤维素补充和不同的缓泻剂上。同时这些治疗在改善排便的频次和质量上有些作用，但尚无明确的证据应选择哪种泻剂。治疗应按分级原则，从调整生活方式和饮食指导入手。如有可能，应停用所有致便秘药物。如无效，下一步可选用容积性药物(bulk-forming agent)、渗透性泻剂，如果可能，可行盆底生理性治疗(physiotherapy)。如果这些措施都无效，随后可选择接触性泻剂、灌肠和促动力药。手术仅限于所有保守治疗无效的患者或存在直肠穿孔的危险性时，如Ogilvy综合征。

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1、容积性缓泻剂　只用于膳食纤维素补充治疗无效病例。通过滞留粪便中的液体和增加粪便体积而起效。长期使用可能会出现腹胀但无危险。同时必须补充足够的液体。
2、刺激性缓泻剂　通过直接刺激肠道神经而起效。通常在服用8～12小时内起效，栓剂起效快6～20分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。
3、刺激性泻剂　通过渗透压保持肠道中的液体而起效，改变粪便含水量。

六、几种特殊情况的处理
1、老年人　主要问题是缺乏运动，同时服用药物过多。治疗同成年人，注意改变生活方式和饮食习惯。对于动力不足者，乳果糖更有效；对那些缺乏活动的患者，渗透性缓泻剂或刺激缓泻剂比容积性泻剂更有效，番泻叶—纤维素联合应用比乳果糖单独应用效果好。尽量停用致便秘药物是重要的。
2、妊娠　增加食物中的纤维、多饮水和运动是这类患者的主要治疗措施，无效时可短期服用缓泻剂。药物安全性是选择泻剂时必须考虑的，容积性缓泻剂比刺激性缓泻剂安全。正常剂量的番泻叶是安全的，但妊娠晚期或妊娠不稳定时要慎重服用。容积性缓泻剂不会进入乳汁。大剂量番泻叶可进入乳汁引起婴儿腹泻和幼儿肠绞痛。
3、儿童　高纤维饮食和足量饮水是第一位的。避免过量奶制品。如增加纤维素和饮水无效，可给予缓泻剂(最好口服)。没有哪一类药物证明是最好的。尽早开始治疗是重要的，因为慢性便秘可导致巨直肠、嵌塞和粪便溢出而弄脏内裤。长期使用大便软化剂预防粪便嵌塞复发。有规律使用是重要的，因为简短应用可引起复发。
4、糖尿病患者　对那些不能或不愿意增加膳食纤维的患者，容积性泻剂是安全有效的。糖尿病患者应避免缓泻剂如乳果糖和山梨糖醇，因为其代谢产物可影响血糖水平，尤其在1型糖尿病患者。
5、临终关怀　在疾病晚期，预防便秘是极为重要的。预防脱水和预防性使用缓泻剂是重要的。如果粪便硬，直肠充盈，推荐饮水基础上用丹蒽醌、甘油栓剂或多库酯钠导泻。如果粪便较软，可用刺激性泻剂如番泻叶或比沙可啶。如果结肠充盈并有肠绞痛，可用大便软化剂如多库酯钠。如无肠绞痛，推荐用丹蒽醌，也可用聚乙二醇。乳果糖可代替多库酯钠，但可能会引起浮肿和体位性低血压(液体转移至肠道)。
6、旅行　许多患者尤其是女性由于旅游打乱了正常的饮食和排便习惯会出现便秘。饮食有规律，食用蔬菜和水果有助于预防便秘，如果可能，同时服用渗透性缓泻剂(乳果糖、聚乙二醇等)。
7、子宫切除术后便秘　骨盆手术后可出现便秘。子宫切除术引起的骨盆底黏连和骨盆神经的损伤可能是子宫切除术后便秘的原因。有必要进行前瞻性研究来研究新的神经保留技术能否明显减少便秘的产生。

七、结论
目前便秘治疗措施有效的证据是有限的，容积性泻剂并非总是有效的，甚至可引起一些患者出现粪便阻塞。聚乙二醇溶剂应用越来越广泛，粪便软化剂常有效。刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌的安全性目前仍有争议。可供选择的新型药物治疗主要集中在刺激巨大移行性收缩波的5-羟色胺4受体激动剂上。主要的治疗方法是在开始服用缓泻剂治疗前改变生活方式和饮食习惯。

八、预防
·知道什么情况下是正常的，不要无必要地依赖缓泻剂。
·食用平衡膳食包括麦鼓、全麦、新鲜水果和蔬菜。
·足量饮水
·规律运动
·排便时不受打扰
·及时排便

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