银屑病关节炎

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银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，牛皮癣清血克银康  http://www.htyxb.com  关节和四周软组织疼痛、肿胀、压痛、生硬和运动障碍，局部患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程拖延、易复发，晚期可关节强直，招致残废。约75%PsA患者皮疹呈现在关节炎之前，约10%呈现在关节炎之后，同时呈现者约15%。该病可发作于任何年龄，顶峰年龄为30~50岁，无性别差别，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%~7%发作关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23‰。

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一、临床表现：本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。

1．关节表现：关节病症多种多样，除四肢外周关节病变外，局部可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功用障碍，根据临床特性分为五品种型，60%类型间可互相转化，兼并存在。①单关节炎或寡关节炎型：占70%，受累关节以膝、踝、髋等大关节为主，亦可同时累及一、二个指（趾）间关节。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。约1/3~1/2此型患者可演化为多关节炎类型。②远端指间关节型：占5%~10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。③残毁性关节型：占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。④对称性多关节炎型：占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。⑤脊柱关节病型：约5%，男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等病症可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘构成，严重时可惹起脊柱交融，骶髂关节含糊，关节间隙狭窄以至交融，可影响颈椎招致寰椎和轴下不全脱位。

　近年有学者将PsA分为三品种型：①相似反响性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②相似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③相似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有四周关节病变的脊柱病型。

　2．皮肤表现：皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，特别肘、膝部位，呈散在或泛发散布，要特别留意躲藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，园形或不规则形，外表有丰厚的雪白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症水平无直接关系，仅35%二者相关。

3．指（趾）甲表现：约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因而指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其它有甲板增厚、混浊，色泽发乌或有白甲，外表上下不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时构成匙形甲。

     4．其它表现：①全身病症：少数有发热，体重减轻和贫血等。②系统性损伤：7%~33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和枯燥性角膜炎等；<4%患者呈现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病；稀有淀粉样变。③附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。

二、诊断要点

1．病症和体征：①皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断根据，皮损呈现在关节炎后者诊断艰难，细致讯问病史，银屑病家族史，儿童时期的滴状银屑病，检查荫蔽部位的银屑病（如头皮，脐或肛周）和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其它疾病，并应定期随访。②指（趾）甲表现：顶针样凹陷（>20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是银屑病可能开展为PsA的重要临床表现。③关节表现：累及一个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常不对称，关节生硬、肿胀、压痛和功用障碍。④脊柱表现  脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等病症。

   2．辅助检查：①实验室检查：本病无特殊性实验室检查，病情活动时血沉加快，C-反响蛋白增加，IgA、IgE增高，补体程度增高等；滑液呈非特异性反响，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子阴性，少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体。约半数患者HLA-B27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。②影像学检查：四周关节炎表现为四周关节骨质有毁坏和增生表现。末节指（趾）骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因腐蚀毁坏变尖和远端指骨骨性增生，两者形成“铅笔帽（pencil-in-cup）”样畸型；或“望远镜”样畸形；受累指间关节间隙变窄、交融、强直和畸形；长骨主干绒毛状骨膜炎。中轴关节炎表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙含糊、变窄、交融。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘构成、椎旁骨化，其特性是相邻椎体的中部之间的韧带骨化构成骨桥，并呈不对称散布。

3．诊断根据：银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因局部PsA患者银屑病呈现在关节炎后，此类患者的诊断较艰难，应留意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻觅荫蔽部位的银屑病变，留意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并扫除其它疾病。

三、鉴别诊断

1．类风湿关节炎：二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指（趾）炎、附着点炎，常进犯远端指间关节，类风湿因子阴性，特殊的X表现如笔帽样改动，局部患者有脊柱和骶髂关节病变，而类风湿关节炎多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，类风湿因子阳性，X线以关节腐蚀性改动为主。

2．强直性脊柱炎：进犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为“腾跃”式病变，发病常在年龄大的男性，病症较轻，有银屑病皮损和指甲改动。强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。

3．骨性关节炎：二者均腐蚀远端指间关节，但骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改动，发病年龄多为50岁以上老年人。

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