xfitrzwj 发表于 2011-9-30 13:10:22

银屑病关节炎

银屑病关节炎(Psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹,牛皮癣清血克银康http://www.htyxb.com关节和四周软组织疼痛、肿胀、压痛、生硬和运动障碍,局部患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程拖延、易复发,晚期可关节强直,招致残废。约75%PsA患者皮疹呈现在关节炎之前,约10%呈现在关节炎之后,同时呈现者约15%。该病可发作于任何年龄,顶峰年龄为30~50岁,无性别差别,但脊柱受累以男性较多。在美国,PsA患病率为0.1%,银屑病患者约5%~7%发作关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23‰。

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一、临床表现:本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。

1.关节表现:关节病症多种多样,除四肢外周关节病变外,局部可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功用障碍,根据临床特性分为五品种型,60%类型间可互相转化,兼并存在。①单关节炎或寡关节炎型:占70%,受累关节以膝、踝、髋等大关节为主,亦可同时累及一、二个指(趾)间关节。因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变。约1/3~1/2此型患者可演化为多关节炎类型。②远端指间关节型:占5%~10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。③残毁性关节型:占5%,是PsA的严重类型,好发年龄为20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直,畸形。常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。④对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。⑤脊柱关节病型:约5%,男性、年龄大者多见,以脊柱和骶髂关节病变为主,常为单侧,下背痛或胸壁痛等病症可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘构成,严重时可惹起脊柱交融,骶髂关节含糊,关节间隙狭窄以至交融,可影响颈椎招致寰椎和轴下不全脱位。

 近年有学者将PsA分为三品种型:①相似反响性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型;②相似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;③相似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有四周关节病变的脊柱病型。

 2.皮肤表现:皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,特别肘、膝部位,呈散在或泛发散布,要特别留意躲藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;皮损表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,外表有丰厚的雪白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别,皮肤病变严重性和关节炎症水平无直接关系,仅35%二者相关。

3.指(趾)甲表现:约80%PsA患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%,因而指(趾)甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷,炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化,其它有甲板增厚、混浊,色泽发乌或有白甲,外表上下不平,有横沟及纵嵴,常有甲下角质增生,重者可有甲剥离。有时构成匙形甲。

   4.其它表现:①全身病症:少数有发热,体重减轻和贫血等。②系统性损伤:7%~33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和枯燥性角膜炎等;<4%患者呈现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期,另有心脏肥大和传导阻滞等;肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病;稀有淀粉样变。③附着点炎:特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。

二、诊断要点

1.病症和体征:①皮肤表现:皮肤银屑病是PsA的重要诊断根据,皮损呈现在关节炎后者诊断艰难,细致讯问病史,银屑病家族史,儿童时期的滴状银屑病,检查荫蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索,但应除外其它疾病,并应定期随访。②指(趾)甲表现:顶针样凹陷(>20个),指甲脱离、变色、增厚、粗糙,横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能开展为PsA的重要临床表现。③关节表现:累及一个或多个关节,以指关节、跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常不对称,关节生硬、肿胀、压痛和功用障碍。④脊柱表现脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等病症。

   2.辅助检查:①实验室检查:本病无特殊性实验室检查,病情活动时血沉加快,C-反响蛋白增加,IgA、IgE增高,补体程度增高等;滑液呈非特异性反响,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体。约半数患者HLA-B27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。②影像学检查:四周关节炎表现为四周关节骨质有毁坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生;可有中间指骨远端因腐蚀毁坏变尖和远端指骨骨性增生,两者形成“铅笔帽(pencil-in-cup)”样畸型;或“望远镜”样畸形;受累指间关节间隙变窄、交融、强直和畸形;长骨主干绒毛状骨膜炎。中轴关节炎表现为不对称骶髂关节炎,关节间隙含糊、变窄、交融。椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘构成、椎旁骨化,其特性是相邻椎体的中部之间的韧带骨化构成骨桥,并呈不对称散布。

3.诊断根据:银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因局部PsA患者银屑病呈现在关节炎后,此类患者的诊断较艰难,应留意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻觅荫蔽部位的银屑病变,留意受累关节部位,有无脊柱关节病等来作出诊断并扫除其它疾病。

三、鉴别诊断

1.类风湿关节炎:二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎,常进犯远端指间关节,类风湿因子阴性,特殊的X表现如笔帽样改动,局部患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节腐蚀性改动为主。

2.强直性脊柱炎:进犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为“腾跃”式病变,发病常在年龄大的男性,病症较轻,有银屑病皮损和指甲改动。强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤、指甲病变,脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。

3.骨性关节炎:二者均腐蚀远端指间关节,但骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改动,发病年龄多为50岁以上老年人。

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